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昆山市职工生育保险管理办法（2009年1月1日）
第一条 为维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《江苏省城镇企业职工生育保险规定》和《苏州市职工生育保险管理办法》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各类企业、个体工商户、民办非企业单位、不属于财政全额拨款的事业单位和社会团体、外地驻昆单位（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工（以下简称“参保职工”），以及机关、全额拨款事业单位和社会团体中参加企业职工社会保险的工作人员。
灵活就业人员参加生育保险的具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第三条 劳动保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。
财政、税务、卫生、人口计生等部门按照各自职责，协同做好生育保险有关工作；各级工会、妇联组织依法对本办法的执行情况进行监督。
第四条 生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则征缴，生育保险费由用人单位按全部职工工资总额的1%缴纳，参保职工个人不缴费，其中不属于财政全额拨款的事业单位缴费基数的计算口径与养老保险相同。生育保险缴费基数的上、下限，按劳动保障行政部门公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。生育保险费缴费比例可根据经济发展和生育基金使用情况，经市政府批准后适时调整。
生育保险费由社保经办机构和税务部门在征收养老保险费时同步征收，用人单位应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
第五条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（统称“生育保险定点医疗机构”）。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。
生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、规范收费。对拟进行计划生育手术和分娩的参保职工，在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务。
第六条 生育保险费的列支渠道为：事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。
第七条 生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息等增值收入；
（三）生育保险费滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第八条 生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：
（一）生育医疗费；
（二）生育营养补贴和围产保健补贴；
（三）生育津贴；
（四）一次性生育补贴；
（五）计划生育手术费；
（六）政府规定的与生育保险有关的其他费用。
第九条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：
（一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；
（二）生育或计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上。
这里所指的10个月，是指从办理生育保险参保手续之月到生育或计划生育手术之月。
第十条 女职工生育的检查费、接生费、手术费及符合规定的住院费和药费等生育医疗费用列入生育保险基金结付范围。女职工在生育时所发生的以上医疗费用由生育保险基金定额补偿。
第十一条 为进一步提高出生人口素质和生育女职工的健康水平，凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的参保女职工可享受生育营养补贴300元。
女职工围产保健检查费，采用围产保健补贴进行定额补偿，妊娠3个月以内（实施计划生育手术流产的除外）的补贴200元，妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下的补贴500元，妊娠7个月（含7个月）以上的补贴900元。其中，由医疗保险基金按每人200元列支，其余部分由生育保险基金支付。
第十二条 符合本办法第九条规定的女职工生育，按照国家和省有关规定享受产假，职工产假期间的工资由用人单位按规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：
（一）女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。
（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。
（三）妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。
（四）妊娠3个月以内实施计划生育手术流产的，享受半个月的生育津贴。
（五）生育津贴以本人产前或计划生育手术前12个月正常缴纳的生育保险月平均缴费工资为计发基数。
第十三条 以下人员符合本办法第九条规定的，可享受一次性生育补贴：
（一）女职工在领取失业保险金期间生育时可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产400元，顺产2400元，难产、实施剖宫产手术的和多胞胎生育4000元。
（二）参保男职工的配偶未参加生育保险的，其配偶生育第一胎时，可按照第一项的补贴标准享受50%的一次性生育补贴。
第十四条 计划生育手术费是指因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育手术所发生的费用。职工所发生的符合规定的计划生育手术费用，由生育保险基金补偿。补偿标准由劳动保障行政部门会同人口计生部门、卫生部门综合确定，并向社会公布。
第十五条 女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。
第十六条 女职工在分娩时因并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），所发生的医疗费用，经社保经办机构审核后，由生育保险基金按实结付。
参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠，以及计划生育手术并发症所发生的住院医疗费用，按医疗保险规定结付，生育保险基金不再补偿。
第十七条 生育医疗费、生育营养补贴与围产期保健补贴、生育津贴、计划生育手术费，应在职工生育、流产或实施计划生育手术后的6个月内，由用人单位至社保经办机构办理申领手续，统一结付到用人单位后由单位按规定支付给参保职工。
第十八条 符合申领一次性生育补贴的失业女职工和用人单位的参保男职工，应当凭就业登记证（劳动手册）、身份证、出生医学证明、生育状况证明或再生育一孩证明（非本市户籍职工应提供生育联系卡）、出院小结、结算单据，男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在乡镇（街道）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，分别由失业女职工本人和参保男职工的用人单位，到社保经办机构办理一次性生育补贴的申领手续。
第十九条 以下费用生育保险基金不予结付：
（一）违法生育的费用。
（二）在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）。
（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用。
（四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用。
（五）因生育及计划生育手术造成的医疗事故发生的费用。
（六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用。
（七）参保女职工在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育本人第一胎以上的生育费用。
（八）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。
第二十条 女职工在节育手术假、产假期间工资由用人单位按照《江苏省工资支付条例》第二十九条规定发放，因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。
第二十一条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由劳动保障行政部门按照《江苏省城镇企业职工生育保险规定》第十七条规定，追回虚报、冒领的金额，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。
社保经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 职工对享受的生育保险待遇有异议的，可以向所在单位查询，也可以向社保经办机构申请复查。职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
第二十三条 劳动保障行政部门、财政部门可根据生育保险基金的实际收支情况，对生育保险相关待遇提出调整意见，经市政府批准后实施。
第二十四条 机关、全额拨款事业单位和社会团体工作人员的生育保险待遇可参照本办法标准由所在单位报支。
第二十五条 生育保险基金收支当年出现赤字的，赤字部分由市财政预算安排解决。
第二十六条 本办法自2009年1月1日起施行。原《昆山市城镇企业职工生育社会保险暂行办法》（昆政发〔1996〕41号）和《昆山市机关事业单位职工生育社会保险暂行办法》（昆政办发〔2001〕24号）同时废止。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各类企业、个体工商户、民办非企业单位、不属于财政全额拨款的事业单位和社会团体、外地驻昆单位（以下简称“用人单位”）及其职工或雇工（以下简称“参保职工”），以及机关、全额拨款事业单位和社会团体中参加企业职工社会保险的工作人员。
灵活就业人员参加生育保险的具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第三条 劳动保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。
财政、税务、卫生、人口计生等部门按照各自职责，协同做好生育保险有关工作；各级工会、妇联组织依法对本办法的执行情况进行监督。
第四条 生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则征缴，生育保险费由用人单位按全部职工工资总额的1%缴纳，参保职工个人不缴费，其中不属于财政全额拨款的事业单位缴费基数的计算口径与养老保险相同。生育保险缴费基数的上、下限，按劳动保障行政部门公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。生育保险费缴费比例可根据经济发展和生育基金使用情况，经市政府批准后适时调整。
生育保险费由社保经办机构和税务部门在征收养老保险费时同步征收，用人单位应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
第五条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（统称“生育保险定点医疗机构”）。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。
生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、规范收费。对拟进行计划生育手术和分娩的参保职工，在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务。
第六条 生育保险费的列支渠道为：事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。
第七条 生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息等增值收入；
（三）生育保险费滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第八条 生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：
（一）生育医疗费；
（二）生育营养补贴和围产保健补贴；
（三）生育津贴；
（四）一次性生育补贴；
（五）计划生育手术费；
（六）政府规定的与生育保险有关的其他费用。
第九条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：
（一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；
（二）生育或计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上。
这里所指的10个月，是指从办理生育保险参保手续之月到生育或计划生育手术之月。
第十条 女职工生育的检查费、接生费、手术费及符合规定的住院费和药费等生育医疗费用列入生育保险基金结付范围。女职工在生育时所发生的以上医疗费用由生育保险基金定额补偿。
第十一条 为进一步提高出生人口素质和生育女职工的健康水平，凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的参保女职工可享受生育营养补贴300元。
女职工围产保健检查费，采用围产保健补贴进行定额补偿，妊娠3个月以内（实施计划生育手术流产的除外）的补贴200元，妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下的补贴500元，妊娠7个月（含7个月）以上的补贴900元。其中，由医疗保险基金按每人200元列支，其余部分由生育保险基金支付。
第十二条 符合本办法第九条规定的女职工生育，按照国家和省有关规定享受产假，职工产假期间的工资由用人单位按规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：
（一）女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。
（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。
（三）妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。
（四）妊娠3个月以内实施计划生育手术流产的，享受半个月的生育津贴。
（五）生育津贴以本人产前或计划生育手术前12个月正常缴纳的生育保险月平均缴费工资为计发基数。
第十三条 以下人员符合本办法第九条规定的，可享受一次性生育补贴：
（一）女职工在领取失业保险金期间生育时可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产400元，顺产2400元，难产、实施剖宫产手术的和多胞胎生育4000元。
（二）参保男职工的配偶未参加生育保险的，其配偶生育第一胎时，可按照第一项的补贴标准享受50%的一次性生育补贴。
第十四条 计划生育手术费是指因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育手术所发生的费用。职工所发生的符合规定的计划生育手术费用，由生育保险基金补偿。补偿标准由劳动保障行政部门会同人口计生部门、卫生部门综合确定，并向社会公布。
第十五条 女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。
第十六条 女职工在分娩时因并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），所发生的医疗费用，经社保经办机构审核后，由生育保险基金按实结付。
参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠，以及计划生育手术并发症所发生的住院医疗费用，按医疗保险规定结付，生育保险基金不再补偿。
第十七条 生育医疗费、生育营养补贴与围产期保健补贴、生育津贴、计划生育手术费，应在职工生育、流产或实施计划生育手术后的6个月内，由用人单位至社保经办机构办理申领手续，统一结付到用人单位后由单位按规定支付给参保职工。
第十八条 符合申领一次性生育补贴的失业女职工和用人单位的参保男职工，应当凭就业登记证（劳动手册）、身份证、出生医学证明、生育状况证明或再生育一孩证明（非本市户籍职工应提供生育联系卡）、出院小结、结算单据，男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在乡镇（街道）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，分别由失业女职工本人和参保男职工的用人单位，到社保经办机构办理一次性生育补贴的申领手续。
第十九条 以下费用生育保险基金不予结付：
（一）违法生育的费用。
（二）在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）。
（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用。
（四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用。
（五）因生育及计划生育手术造成的医疗事故发生的费用。
（六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用。
（七）参保女职工在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育本人第一胎以上的生育费用。
（八）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。
第二十条 女职工在节育手术假、产假期间工资由用人单位按照《江苏省工资支付条例》第二十九条规定发放，因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。
第二十一条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由劳动保障行政部门按照《江苏省城镇企业职工生育保险规定》第十七条规定，追回虚报、冒领的金额，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。
社保经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 职工对享受的生育保险待遇有异议的，可以向所在单位查询，也可以向社保经办机构申请复查。职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。
第二十三条 劳动保障行政部门、财政部门可根据生育保险基金的实际收支情况，对生育保险相关待遇提出调整意见，经市政府批准后实施。
第二十四条 机关、全额拨款事业单位和社会团体工作人员的生育保险待遇可参照本办法标准由所在单位报支。
第二十五条 生育保险基金收支当年出现赤字的，赤字部分由市财政预算安排解决。
第二十六条 本办法自2009年1月1日起施行。原《昆山市城镇企业职工生育社会保险暂行办法》（昆政发〔1996〕41号）和《昆山市机关事业单位职工生育社会保险暂行办法》（昆政办发〔2001〕24号）同时废止。