昆山市居民基本医疗保险暂行办法（2007年1月1日）

昆山开发区、花桥经济开发区、旅游度假区管委会，各镇人民政府，市各委办局，各直属单位：

　　《昆山市居民基本医疗保险暂行办法》业经11月3日市政府市长办公会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO六年十二月一日

昆山市居民基本医疗保险暂行办法

一、       总  则

　　第一条  为适应全面建设高水平小康社会和社会主义新农村的需要，进一步健全和完善社会医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据昆山市委、市政府《关于建立昆山市居民基本医疗保险制度的实施意见》以及《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第85号）、《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》（昆政发[2005]13号）等有关文件规定，结合本市实际，制定本暂行办法。

　　第二条  昆山市居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）是由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医疗保险）参保范围的所有居民的社会医疗保障制度。建立居民医疗保险制度，应遵循下列原则：

　　（一）与职工医疗保险制度相对应，互为补充，共同发展的原则；

　　（二）保险水平与本市的社会经济发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则；

　　（三）医疗保险费由政府和居民个人共同承担，以政府补助为主，个人缴纳为辅，权利和义务相对应的原则；

　　（四）医疗保险基金实行市级统筹，社会统筹和个人帐户相结合的原则。

　　第三条  昆山市劳动和社会保障局负责居民医疗保险政策的制定和组织实施、监督管理；昆山市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）负责居民医疗保险基金的筹集、使用和运行管理。

　　开发区及各镇人民政府应当组织好辖区内居民医疗保险的宣传工作和实施工作;各劳动保障所具体经办本辖区内居民医疗保险的参保管理、基金筹集管理等业务工作。卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，建立有序的病人分流机制，逐步引导病人“小病在社区，大病到医院”，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用水平。

　　教育部门应当积极配合做好在校学生儿童的医疗保险宣传发动和参保工作，力争做到全面覆盖。

　　市财政局要加强对居民医疗保险基金的监督管理和资金筹集使用。市审计局定期对居民医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计，审计结果及时向社会公示。

　　第四条  建立居民医疗保险工作领导小组，统一协调全市的居民医疗保险工作。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责日常事务工作。领导小组办公室设立群众投诉电话，接受社会和专业部门的监督。

二、       范围和对象

　　第五条  居民医疗保险的覆盖范围为：户籍关系在本市行政区域内不属职工基本医疗保险参保范围的所有居民，具体对象包括：

　　（一）18周岁以下本市户籍的少年儿童，包括本市在校在册的学生儿童，18周岁以下不在校的少年儿童，本市户籍的婴幼儿，以及本市户籍的在外地小学、初中、高中、技校、职校及特殊学校就读的18周岁以下的少年儿童；

　　（二）18周岁以上（含18周岁）60周岁以下本市户籍的未参加职工医疗保险的所有农村居民，以及未就业的城镇居民。

　　（三）60周岁以上（含60周岁，下同）未参加职工医疗保险的所有本市户籍的老年居民，包括农村老人、城镇老居民，以及60年代精减退职、80年代初已办理社会救济证的老职工。

　　第六条  已享受异地退休金或养老保险金的人员，不属本市居民医疗保险保障范围。

三、       医疗保险基金的筹集和管理

　　第七条  建立居民医疗保险基金，筹资标准为每人每年260元，分别不同渠道筹集，其中：

　　（一）市财政按每人每年90元对本市户籍的参保居民实行专项补助；

　　（二）开发区及各镇财政按每人每年90元对户籍在本辖区内的参保居民实行专项补助；

　　（三）村级集体经济组织按每人每年20元对户籍在本辖区内的参保居民进行专项补助；没有村级集体经济组织归属户籍关系在街道、社区的参保居民，其每人每年20元的补助由开发区及所在镇统筹解决。

　　（四）参保居民个人按每人每年60元的标准缴纳医疗保险费。

　　第八条  居民医疗保险费中市、镇两级财政补助部分，统一以市社保中心核定的实际参保人数为依据，列入年度预算计划，及时拨付至居民医疗保险基金财政专户，专款专用。

　　第九条  居民医疗保险费实行一次性年缴制度，每年的第四季度为居民医疗保险费征缴期，有关征缴凭证由财政部门统一印制，规范使用。

　　第十条  开发区及各镇劳动保障所为基层居民医疗保险经办机构，负责本辖区内参保居民个人应缴纳的医疗保险费和应由村级集体经济组织补助的医疗保险费的筹集工作。每个经办机构作为一个参保单元，参保单元下明细分设村、街道或社区，对应所辖区域内的参保居民，由社保中心统一编码，科学管理。

　　第十一条  市财政设立居民医疗保险基金专户，负责全市居民医疗保险基金的收支核算。市社保中心相应设立居民医疗保险基金收支专户，专项负责居民医疗保险基金的收入、拨付和结算。居民医疗保险基金当年不足支付的，经审核并报市政府同意，由市财政统一弥补。各劳动保障所设立居民医疗保险基金收入征缴过渡帐户，用于存储居民个人缴纳、村级集体经济组织补助和镇财政补助的居民医疗保险基金，与市社保中心收入过渡户发生上解对帐关系；各劳动保障所同时应开设居民医疗费用现金结报专户，专项用于参保居民符合医保规定的医疗费用报销兑现，确保参保居民待遇的正常享受。

　　第十二条  建立居民医疗保险费补助制度。凡属“五保户”和“昆山市城镇和农村最低生活保障对象”的参保居民，在办理医疗保险参保登记时，凭民政部门审定的证明材料同时办理居民医疗保险费补助手续，其应由个人缴纳的医疗保险费予以免除，由户籍所在地劳动保障所确认后造册上报市社保中心核定，在特困医疗救助基金中列支。

四、       医疗保险基金的分配和使用

　　第十三条  居民医疗保险基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、统帐结合的管理办法。

　　第十四条  建立参保居民个人医疗帐户（以下简称个人帐户）。其中60周岁以下的，按每人每年50元记入，60周岁以上的按每人每年150元记入。以后随着缴费水平的提高再逐步调整。

　　第十五条  个人帐户编码采用居民身份证号码。个人帐户的计算年度为每年的1月1日到当年的12月31日（即医保结算年度）。

　　第十六条  获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，所需资金由市财政负担。

　　（一）获得国家级劳动模范称号的，每人每年增加记入400元；

　　（二）获得省级劳动模范称号的，每人每年增加记入300元；

　　（三）获得苏州市级劳动模范称号的，每人每年增加记入200元；

　　（四）获得昆山市级劳动模范称号的，每人每年增加记入150元。

　　第十七条  个人帐户用于参保居民门诊医疗费用的支付。当年度个人帐户有结余的，可结转下年度继续使用。个人帐户结余资金按6个月同期银行存款利率计息，每年的12月31日为结息日。个人帐户的本金和利息归参保居民个人所有，可以结转使用和依法继承。

　　第十八条  年度内筹集的居民医疗保险费扣除分配个人帐户后的部分，组成居民医疗保险社会统筹医疗基金（以下简称统筹基金）和大病补充医疗保险基金（以下简称大病基金），由市社保中心统一管理，统筹使用。

　　第十九条  统筹基金的使用范围：

　　（一）参保居民个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金补助的部分；

　　（二）参保居民在住院期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

　　（三）经核定开设的家庭病床，参照《昆山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，其符合规定的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

　　（四）经核定符合特殊病种照顾范围的参保居民在门诊发生的符合该病种治疗需要的医疗费用中应由统筹基金照顾支付的部分。

　　第二十条  统筹基金的使用实行起付加封顶的管理办法。起付标准分为门诊起付（自负段）和住院起付，分别根据参保居民年龄结构和医院等级设置，具体按第二十三条、二十五条规定执行。住院统筹医疗费用封顶线设置为5万元（含5万元，下同），即参保居民在一个医保年度内发生的住院医疗费用（包括参照住院管理的特殊病种统筹医疗费用）累计5万元封顶，超过5万元以上的部分统筹基金不再支付。

　　第二十一条  建立大病基金，参照城镇职工大病基金的规定按实际发生数从居民医疗保险基金中提列，与城镇职工大病基金合并，组成全市统一的覆盖全体参保人员的社会大病补充医疗保险基金，专项用于住院统筹医疗费用封顶线5万元以上20万元（含20万元）以下的大病医疗费用的补充支付。

五、       医疗保险待遇

　　第二十二条  市社保中心为每个参保居民制发全市统一的《昆山市居民医疗保险证》和《昆山市居民医疗保险IC卡》，有关证卡的工本费用，根据参保人数由财政核定支付，个人不再负担；原农村居民基本医疗保险IC卡，继续有效，自动转接。参保居民持本人的证、卡到定点医疗机构就医治疗，享受规定的医疗保险待遇。

　　第二十三条  参保居民在一个医保年度内在本市定点医疗机构发生的符合医疗保险报销范围的门诊医疗费用，连续累加计算，按以下程序划卡支付：

　　（一）先从个人帐户中划卡结付。

　　（二）个人帐户资金用完后继续发生的门诊医疗费用进入个人自负段，个人自负段统一为：60周岁以下800元，60周岁以上400元，自负段内的医疗费用由个人自负。           

　　（三）超过自负段以上的门诊医疗费用符合医疗保险支付范围的由统筹基金适当补助支付，封顶3000元（含自负段），其中，在昆山市二级医院（市一院、市中医医院、市二院，下同）发生的门诊医疗费用补助比例统一为：

　　1、60周岁以下参保居民，801——3000元的门诊医疗费用，统筹基金补助支付25%，个人自负75%；

　　2、60周岁以上参保居民，401——3000元的门诊医疗费用，由统筹基金补助35%，个人自负65%。

　　在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%，分别为60周岁以下40%，60周岁以上50%。长期居住外地6个月以上且获得外地临时居住证明的参保居民，可在居住地选择1～2个公立医疗机构作为本人的定点医疗机构，经市社保中心审核同意后，其在指定医疗机构发生的门诊医疗费用，参照本市二级医院的规定，先由本人垫付，然后凭长期居外审批表到户籍所在地劳动保障所申请现金报销。其他在昆山市外医疗机构发生的门诊医疗费用暂不列入本市居民医疗保险基金结报范围（符合第二十四条规定经批准同意转外的特殊门诊费用除外）。

　　第二十四条  超过封顶线3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再补助支付，由参保居民个人自理。但符合下列特殊病种范围的，其在门诊发生的超过3000元以上的符合病种治疗需要的门诊医疗费用，直接参照住院管理，全年按一级医院标准作一次起付，继续由统筹基金照顾支付。

　　（一）重症尿毒症透析治疗，包括血液透析和腹膜透析；

　　（二）器官移植后的抗排异药物治疗，包括肾移植、骨髓移植、肝移植等；

　　（三）恶性肿瘤门诊化疗、放疗；

　　（四）白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等重症疾病。

　　第二十五条  参保居民在本市定点医疗机构及经批准转外地上一级医院发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用（长期居外参保居民住院医疗费用视同转外），实行确定起付标准，超起付标准部分由统筹基金分段按比例支付。

　　（一）起付标准按医院等级分别设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。

　　定点医院之间转院，以上一级别医院起付标准为依据，实行补差结算。参保居民在一个医保年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的80%，第三次为50%，四次以上住院不再实行起付。

　　按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

　　（二）起付标准内的住院医疗费用由参保居民自负。超过起付标准以上5万元以下符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例支付，统筹基金支付比例为：

　　1、5000元以下（含5000元），一级医院统筹基金结报50%，个人自负50%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报40%，个人自负60%；

　　2、5000元以上1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报55%，个人自负45%；二级医院统筹基金结报45%，个人自负55%；

　　3、1万元以上2万元（含2万元）以下的，统筹基金统一结报60%，个人自负40%；

　　4、2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报65%，个人自负35%；

　　5、4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报75%，个人自负25%。

　　第二十六条  参保居民年度内住院医疗费用超过5万元以上20万元（含20万元）以内符合医疗保险报销范围的，由大病基金补充照顾，其中5万元到15万元（含15万元）报90%，15万元到20万元（含20万元）报95%，超过20万元以上的，大病基金不再报支。

　　第二十七条  参保居民在享受医疗保险待遇时，有关医疗费用报销范围统一按照职工医疗保险报销范围的规定执行。同时，根据少年儿童的特点，由劳动保障部门补充制定少年儿童药品报销范围和诊疗项目、服务设施标准等报销范围，与本办法同步实施。

　　第二十八条  属于下列二类范围的费用，暂不纳入居民医疗保险基金支付范围，费用由个人自理：

　　（一）血及血液类制品（含成份血等）；

　　（二）各种蛋白类制品。

　　第二十九条  参保居民就医实行定点医疗管理制度。有关管理办法及费用控制、结算、报销、考核、奖惩等管理制度参照职工医疗保险的规定，由市劳动保障部门另行制定。

六、医疗保险关系

　　第三十条  参保居民自参加居民医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，市社保中心按规定为其建立医疗保险参保档案。

　　第三十一条  参保居民应当连续不间断地缴纳居民医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步中断享受，医疗保险关系保留。中断后医疗保险关系恢复的，应当自中断缴费之年起，一次性补缴欠缴年份的医疗保险费后，医疗保险待遇方可恢复享受。补缴的医疗保险费按规定筹资标准，全额由居民个人承担。参保居民中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。属于下列情况的，参保居民可以中断缴费不实行补缴：

　　（一）参保居民应征入伍的，在服役期间不再缴纳医疗保险费，退役后按实恢复医疗保险待遇。

　　（二）参保学生因外出求学等原因中断缴费的，其在恢复待遇时，可以不补缴中断期间医疗保险费，按实恢复医疗保险关系。

　　（三）参保居民因刑事犯罪而被判刑的，服刑期间医疗保险关系自动中断，不计算缴费年限；服刑期满后重新参保的，医疗保险关系按实恢复。

　　第三十二条  参保居民户籍关系在本市范围内发生迁移，跨镇及跨开发区行政区域的，需要办理转移，医疗保险费补贴渠道同时变更，其他不作变动。

　　第三十三条  参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止，个人帐户资金有结余的，由法定代理人或继承人一次性清退：

　　（一）参保居民户籍关系迁离本市的；

　　（二）参保居民死亡。

　　第三十四条  参保学生在医保年度内高考升学或就业的，其医疗保险关系分别如下处理：

　　（一）参保学生高中毕业参加高考升学的（含初中专），其医疗保险关系在当年度内继续保留，相关待遇继续享受，从下一个年度起医保关系自动终止。

　　（二）参保学生在医保年度内就业并参加职工基本医疗保险的，按照就高的原则，享受职工医疗保险待遇，不再享受居民医疗保险待遇，居民医疗保险关系自动终止。

　　第三十五条  建立居民医疗保险与职工医疗保险的关系互接，确保本市所有居民都能不间断地享受基本医疗保障。

　　（一）参保居民进用人单位就业或灵活就业的，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》和《昆山市灵活就业人员参加社会保险暂行办法》的规定，应当参加城镇职工社会保险，按规定缴纳社会保险费。参保居民凭本人的医疗保险证和IC卡由用人单位或居民本人办理转移参加职工医疗保险手续，原居民医疗保险关系中止，参保档案保留。

　　（二）已参加职工医疗保险本市户籍的参保职工退出用人单位，暂停职工医疗保险待遇的，可分别两种情况继续享受相关的医疗保险待遇：

　　1、通过灵活就业人员的途径由本人继续缴纳职工医疗保险费，按照灵活就业人员的规定继续享受职工医疗保险待遇。

　　2、按灵活就业人员办法缴纳职工医疗保险费有困难的，本人愿意，可以转移参加居民医疗保险，当年应缴纳的居民医疗保险费按规定筹资标准全部由个人承担，从参保第二年起享受规定的保险费补助。原职工医疗保险个人帐户有结余的一并结转居民医疗保险个人帐户，继续使用，有欠费的，须一次性补清后方可办理转移。办理转移时，凭本人原职工医疗保险证和IC卡，由户籍所在地居民医疗保险服务窗口统一代办。转移后，原职工医疗保险个人档案继续保留。

　　（三）参保人员到达国家法定退休年龄，以最后一次参加的险种为依据，确定该参保人员应当享受的医疗保险待遇。

　　1、参加职工医疗保险且能按月领取城镇养老金待遇的，按城镇退休人员的规定办理医疗保险退休转移，不足最低缴费年限规定的应一次性补缴，其参加居民医疗保险的年限暂按4：1的标准折算成职工医疗保险缴费年限，予以认可，折算起始时间统一为18周岁。以后随着居民医疗保险缴费水平的提高，年限折算比例再根据实际情况作相应调整。

　　2、参加居民医疗保险，但按月领取城镇养老金待遇的，本人愿意，也可以办理城镇职工医疗保险关系转移折算手续，一次性补缴不足最低缴费年限的医疗保险费，折算年限同上；也可以继续缴纳居民医疗保险费，享受居民医疗保险待遇。

　　3、到达国家法定退休年龄不能按月领取城镇养老金待遇的，统一按居民医疗保险的规定执行，继续缴纳居民医疗保险费，享受居民医疗保险待遇。

六、        附  则

　　第三十六条  根据本暂行办法，由劳动保障部门负责，会同财政、卫生等有关部门抓紧制定相应的配套管理制度，与本暂行办法同步实施，有关业务规范可参照职工医疗保险的规定办理。

　　第三十七条  劳动和社会保障部门、财政部门可根据经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运营情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

　　第三十八条  本暂行办法实施后，原农村居民基本医疗保险同时停止执行，以本办法为准。

　　第三十九条  本暂行办法自2007年1月1日起实施。本办法由市劳动和社会保障局负责解释。